Alle innlegg av Vekststudien i Bergen

Publikasjoner

Toftemo I, Jenum AK, Lagerløv P, Júlίusson PB, Falk RS, Sletner L. Contrasting patterns of overweight and thinness among preschool children of different ethnic groups in Norway, and relations with maternal and early life factors. BMC Public Health. 2018 Aug 23;18(1):1056. doi: 10.1186/s12889-018-5952-1.

Bruserud IS, Roelants M, Oehme NHB, Eide GE, Bjerknes R, Rosendahl K, Júlíusson PB. Ultrasound assessment of pubertal breast development in girls: intra- and interobserver agreement. Pediatr Radiol. 2018 Jul 7. doi: 10.1007/s00247-018-4188-7.

Oehme NHB, Roelants M, Bruserud IS, Eide GE, Bjerknes R, Rosendahl K, Júlíusson PB. Ultrasound-based measurements of testicular volume in 6- to 16-year-old boys – intra- and interobserver agreement and comparison with Prader orchidometry. Pediatr Radiol. 2018 Jul 6. doi: 10.1007/s00247-018-4195-8.

Engen Hanem LG, Stridsklev S, Júlíusson PB, Salvesen Ø, Roelants M, Carlsen SM, Ødegård R, Vanky E. Metformin use in PCOS pregnancies increases the risk of offspring overweight at 4 years of age; follow-up of two RCTs. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Feb 27. doi: 10.1210/jc.2017-02419. [Epub ahead of print]

Barstad LH, Júlíusson PB, Johnson LK, Hertel JK, Lekhal S, Hjelmesæth J. Gender-related differences in cardiometabolic risk factors and lifestyle behaviors in treatment-seeking adolescents with severe obesity.BMC Pediatr. 2018;18:61.

Byberg KK, Mikalsen IB, Eide GE, Forman MR, Júlíusson PB, Øymar K. The associations between weight-related anthropometrics during childhood and lung function in late childhood: a retrospective cohort study.BMC Pulm Med. 2018 Jan 19;18(1):10. doi: 10.1186/s12890-017-0567-3.

Júlíusson PB, Roelants M, Benestad B, Lekhal S, Danielsen Y, Hjelmesaeth J, Hertel JK. Severe obesity is a limitation for the use of body mass index standard deviation scores in children and adolescents. Acta Paediatr. 2018 Feb;107(2):307-314. doi: 10.1111/apa.14113. Epub 2017 Ot 27.

Júlíusson PB, Hjelmesæth J, Bjerknes R, Roelants M. New curves for body mass index among children and adolescents. Tidsskr Nor Laegeforen 2017 Oct 2. doi: 10.4045/tidsskr.17.0570. [Epub ahead of print].

Donkor HM, Grundt JH, Júlíusson PB, Eide GE, Hurum J, Bjerknes R, Markestad T. Social and somatic determinants of underweight, overweight and obesity at 5 years of age: a Norwegian regional cohort study. BMJ Open. 2017 Aug 18;7(8):e014548.

Bratke H, Bruserud IS, Brannsether B, Aßmus J, Bjerknes R, Roelants M, Júlíusson PB. Timing of menarche in Norwegian girls: associations with body mass index, waist circumference and skinfold thickness. BMC Pediatr. 2017 Jun 6;17(1):138.

Byberg KK, Øymar K, Eide GE, Forman MR, Júlíusson PB. Exposure to preeclampsia in utero affects growth from birth to late childhood dependent on child’s sex and severity of exposure: Follow-up of a nested case-control study. PLoS One. 2017 May 9;12(5):e0176627.

Brannsether B, Eide GE, Roelants M, Bjerknes R, Júlíusson PB. BMI and BMI SDS in childhood: annual increments and conditional change. Ann Hum Biol 2017;44:28-33.

Thomassen RA, Kvammen JA, Eskerud MB, Júlíusson PB, Henriksen C, Rugtveit J. Iodine Status and Growth In 0-2-Year-Old Infants With Cow’s Milk Protein Allergy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Oct 12. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27741063.03868.

Brannsether B, Roelants M, Bjerknes R, Júlíusson PB. New reference charts for weight-related body measurements in children. Tidsskr Nor Laegeforen. 2016;136:1828-1830.

Blakstad EW, Moltu SJ, Nakstad B, Veierød MB, Strømmen K, Júlíusson PB, Almaas AN, Rønnestad AE, Brække K, Dervon CA, Iversen PO. Enhanced nutrition improves growth and increases blood adiponectin concentrations in very low birth weight infants. Food Nutr Res 2016;Des 1;60:33171

Byberg KK, Eide GE, Forman MR, Júlíusson PB, Øymar K. Body mass index and physical activity in early childhood are associated with atopic sensitization, atopic dermatitis and asthma in later childhood. Clinical and Translational Allergy 2016;6:33.

Christensen HT, Pedersen BT, Poumara E, Petit IO, Juliusson PB. Short stature: Comparison of WHO and National Growth Standards/References for Height. Plos ONE 2016 Jun 9;11(6):e0157277.

Amare EB, Idsøe M, Wiksnes M, Moss T, Roelants M, Shimelis D, Júlíusson PB, Kiserud T, Wester K. Reference Ranges for Head Circumference in Ethiopian Children 0-2 Years of Age. World Neurosurg. 2015;84:1566-1571.

Júlíusson PB, Brannsether B, Kristiansen H, Hoppenbrouwers K, Bjerknes R, Roelants M. Should children with overweight or obesity be excluded from height references? Arch Dis Child 2015;100:1044-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26297699

Finbråten AK, Martins C, Andersen GL, Skranes J, Brannsether B, Júlíusson PB, Syversen U, Stevenson RD, Vik T. Assessment of body composition in children with cerebral palsy: a cross-sectional study in Norway. Dev Med Child Neurol. 2015;57:858-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25827868

Hampson SE, Vollrath ME, Júlíusson PB. Personality and overweight in 6-12-year-old children. Pediatr Obes 2015;10:e5-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25721129

Jensen ET, Daniels JL, Stürmer T, Robinson WR, Williams CJ, Moster D, Juliusson PB, Vejrup K, Magnus P, Longnecker MP. Maternal hormonal contraceptive use and offspring overweight or obesity. Int J Obes 2014;38:1275-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24984751

Brannsether B, Eide GE, Roelants M, Bjerknes R, Júlíusson PB. Interrelationships between anthropometric variables and overweight in childhood and adolescence. Am J Hum Biol 2014;26:502-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24782200

Glavin K, Roelants M, Strand BH, Júlíusson PB, Lie KK, Helseth S, Hovengen R. Important periods of weight development in childhood: a population-based longitudinal study. BMC Public Health 2014;14:160. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24524269

Brannsether B, Roelants M, Bjerknes R, Júlíusson PB. References and cut-offs for triceps and subscapularis skinfolds in Norwegian children 4-16 years of age. Eur J Clin Nutr 2013;67:928-33.

Júlíusson PB, Roelants M, Nordal E, Furevik L, Eide GE, Moster D, Hauspie R, Bjerknes R. Growth references for 0-19 year-old Norwegian children for length/height, weight, body mass index and head circumference. Ann Hum Biol 2013;40:220-7.

Danielsen YS, Nordhus IH, Juliusson PB, Mæhle M, Pallesen S. Effect of a family-based cognitive behavioural intervention on body mass index, self-esteem and symptoms of depression in children with obesity (aged 7–13): A randomised waiting list controlled trial. Obesity Research and Clinical Practice 2013;7:e116-e128. http://dx.doi.org/10.1016/j.orcp.2012.06.003

Kristiansen H, Júlíusson PB, Eide GE, Roelants M, Bjerknes R. TV viewing and obesity among Norwegian children: the importance of parental education. Acta Paediatr 2013;102:199-205. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23121043

Dahlseng MO, Andersen GL, DA Graca Andrada M, Arnaud C, Balu R, De la Cruz J, Folha T, Himmelmann K, Horridge K, Júlíusson PB, Påhlman M, Rackauskaite G, Sigurdardottir S, Uldall P, Vik T; Surveillance of Cerebral Palsy in Europe Network. Gastrostomy tube feeding of children with cerebral palsy: variation across six European countries. Dev Med Child Neurol. 2012;54:938-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22845753

Kokkvoll A, Jeppesen E, Juliusson PB, Flaegstad T, Njølstad I. High prevalence of overweight and obesity among 6-year-old children in Finnmark County, North Norway. Acta Paediatr. 2012;101:924-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22591105

Milani S, Buckler JM, Kelnar CJ, Benso L, Gilli G, Nicoletti I, Faglia G, Radetti G, Bona G, Schonbeck Y, Van Buuren S, Hermanussen M, Grugni G, Marazzi N, Júlíusson PB, Roelants M, Hoppenbrouwers K, Hauspie R, Bjerknes R, Lejarraga H, Sartorio A. The use of local reference growth charts for clinical use or a universal standard: A balanced appraisal. J Endocrinol Invest. 2012 Feb;35(2):224-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22490992

Vollrath ME, Hampson SE, Júlíusson PB. Children and eating. Personality and gender are associated with obesogenic food consumption and overweight in 6- to 12-year-olds. Appetite 2012;58:1113-1117. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22425617

Leversen KT, Sommerfelt K, Elgen IB, Eide GE, Irgens LM, Júlíusson PB, Markestad T. Prediction of outcome at 5 years from assessments at 2 years among extremely preterm children: a Norwegian national cohort study. Acta Paediatr 2012;101:264-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22026562

Dahlseng MO, Finbråten AK, Júlíusson PB, Skranes J, Andersen G, Vik T. Feeding problems, growth and nutritional status in children with cerebral palsy. Acta Paediatr 2012;101:92-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21767308

Brannsether B, Roelants M, Bjerknes R, Júlíusson PB. Waist circumference and waist-for-height ratio in Norwegian children 4-18 years – reference values and cut-off levels. Acta Paediatrica 2011;100:1576-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21627692

Júlíusson PB. Overweight and obesity in Norwegian children: Trends, current prevalence, effect of socio-demographic factors and parental perception. PhD thesis. University of Bergen, Norway, 2010. http://hdl.handle.net/1956/4504

Júlíusson PB, Roelants M, Markestad T, Bjerknes R. Parental perception of overweight and underweight in children and adolescents. Acta Paediatr 2011;100:260-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20973817

Júlíusson PB, Eide GE, Roelants M, Waaler PE, Hauspie R, Bjerknes R. Overweight and obesity in Norwegian children: prevalence and socio-demographic risk factors. Acta Paediatr 2010;99:900-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20175763

Westerberg AC, Henriksen C, Ellingvåg A, Veierød MB, Júlíusson PB, Nakstad B, Aurvåg AK, Rønnestad A, Grønn M, Iversen PO, Drevon CA. First year growth among very low birth weight infants. Acta Paediatrica 2010;99:556-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20096031

Júlíusson PB, Roelants M, Hoppenbrouwers K, Hauspie R, Bjerknes R. Growth of Belgian and Norwegian children compared to the WHO growth standards: Prevalence below –2 and above +2 standard deviations and the effect of breastfeeding. Arch Dis Child 2011;96:916-21. http://adc.bmj.com/cgi/rapidpdf/adc.2009.166157v1

Júlíusson PB, Roelants M, Bjerknes R. Vekstkurver: Hva er forskjellene mellom en referanse og en standard? Pediatrisk Endokrinologi 2009;23:53-6. http://pediatrisk-endokrinologi.no/2009-1/

Júlíusson PB, Roelants M, Eide GE, Moster D, Juul A, Hauspie R, Waaler PE, Bjerknes R. Vekstkurver for norske barn. Tidsskr Nor Legeforen 2009;129:281-6. http://www.tidsskriftet.no/index.php?seks_id=1800163

Júlíusson PB, Bjerknes R. Sekulær økning i vekt hos barn og unge. Pediatrisk Endokrinologi 2008;22:16-24. http://pediatrisk-endokrinologi.no/2008-1/

Júlíusson PB, Roelants M, Eide GE, Hauspie R, Waaler PE, Bjerknes R. Overweight and obesity in Norwegian children: Secular trends in weight-for-height and skinfolds. Acta Paediatrica 2007;96:1333–7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17718787

Júlíusson PB, Roelants M. Internasjonal definisjon av overvekt og fedme hos barn: Noe for bruk i Norge? Pediatrisk Endokrinologi 2007;21:29-32. http://pediatrisk-endokrinologi.no/2007-1/

Júlíusson PB, Vinsjansen S, Nilsen B, Sælensminde H, Vågset R, Eide GE, Waaler PE, Bjerknes R. Måling av vekst og vekt: En oversikt over anbefalte teknikker. Pediatrisk Endokrinologi 2005;19:23-9. http://pediatrisk-endokrinologi.no/2005-1/

 

Vekstkurver for norske barn i alderen 0-19 år

Barns vekst og utvikling er dynamisk og reflekter både genetiske disposisjoner og omgivelsene. Barns høyde øker, og de sekulære trendene antas å gjenspeile at miljøet har endret seg med økt trivsel, forbedret ernæring og færre infeksjoner. De siste 20-30 årene har det også foregått nokså raske og store endringer i vekt hos eldre barn og voksne.

De første norske vekstkurvene ble utarbeidet i Bergen på 1950-tallet og datamaterialet til den andre generasjonen av norske vekstkurver ble også innsamlet i Bergen (1971-4).

Som grunnlag for dagens norske vekstkurver, ble barn i alderen 0-19 år målt på helsestasjoner, barnehager og skoler i Bergen i perioden november 2003 – desember 2006 i regi av Vekststudien i Bergen. Totalt ble vel 8000 målt og målinger av lengde/høyde, sittehøyde, armspenn, underarms- og legglengde, hodeomkrets, vekt, mageomfang og hudfolder ble utført. I 2006-7 ble så et spørreskjema sendt ut til over 7000 foresatte. Hensikten med spørreskjemaet var å kartlegge faktorer som kan påvirke vekst- og vektutvikling. Ca. 67% besvarte spørreskjemaet.

Vekstkurver for norske barn i alderen 0-19 år er utarbeidet på grunnlag av dataene fra Vekststudien i Bergen (se linker for nedlasting på denne nettsiden). Kurver for lengde mot alder, vekt mot alder, hodeomkrets mot alder og kroppsmasseindeks (KMI) mot alder ble publisert i 2009 (1), mens kurver for vekt mot lengde finnes publisert på denne nettsiden. I tillegg er det publisert referanseverdier for bukomfang og buk for høyde ratio (2), samt referanseverdier og kurver for hudfolder (3).

Sammenligninger av de anthropometriske data fra Vekststudien med data fra Per Erik Waalers vekststudie fra tidlig på 1970-tallet viser at barn i alderen 0-4 år har i dag lengde og vekt som kun i liten grad er endret fra den gang (1). Norske skolebarn er derimot høyere i dag enn på 1970-tallet, med økning i medianen (50-prosentilen) for høyde med opp til 3,4 cm hos gutter og 2,5 cm hos jenter. Sammenligning av vekt mot lengde viste videre at 18 % av dagens gutter og 20,1 % av dagens jenter i alderen 4-15 år lå over 90-prosentilen for vekt mot lengde i Waalers studie. For hudfoldene var endringen ennå større. I Vekststudien var i tillegg forekomsten av overvekt og fedme 12,5% og 2,1% hos gutter, og 14,8% og 2,9% hos jenter (sml. med grenseverdier fra International Obesity Task Force (IOTF)). I tillegg viser sammenligninger at dagens norske vekstkurver ligger over kurvene i WHOs vekststandard for både fødselsvekt, lengde, vekt og hodeomkrets i alderen 6 mnd – 5 år (1).

 

Prosjektoversikt

VEKSTSTUDIEN I BERGEN 1

Ledelse

Pétur B. Júlíusson (prosjektleder)
Robert Bjerknes

Barneklinikken, Haukeland Universitetssykehus, Bergen; Klinisk institutt 2, Universitetet i Bergen, Bergen

Samarbeidspartnere

Leuven, Belgia

Mathieu Roelants

Environment and Health / Youth Health Care, Department of Public Health and Primary Care, KU Leuven – University of Leuven

Bergen

Geir Egil Eide

Kompetansesenter for klinisk forskning, Haukeland universitetssykehus

PhD-stipendiater

Bente Brannsether Ellingsen

Barneavdelingen, Stavanger Universitetssykehus

Hege Kristiansen

Barneavdelingen, Førde Sentralsykehus

Bakgrunn

Barns vekst og utvikling er dynamisk og reflekterer til dels omgivelsene. Sekulære trender i barns lengdevekst og slutthøyde har vært beskrevet de siste hundre år og gjenspeiler bedre trivsel, forbedret ernæring og færre infeksjoner (1). Oppdatert kunnskap om vekst- og vektparametere er viktig for alt helsearbeid med barn og unge, både for å kunne følge opp det enkelte barnet og for å følge trender i barnebefolkningen. På individbasis gjelder dette problemstillinger som lav eller stor høyde, unormale kroppsproporsjoner, pubertetsutvikling, samt over- eller undervekt. På populasjonsbasis gjelder det bl.a. spørsmål om det foreligger uheldige endringer i vekt hos barnebefolkningen som bør utløse samfunnsmessige tiltak.

De første norske samlede vekstkurver ble konstruert av Sundal på basis av målinger av hodeomkrets utført i Oslo i 1949 (2), og målinger av høyde og vekt innsamlet i Bergen i perioden 1950-6 (3). I 1971-4 fulgte Waaler dette opp med en studie av 3-17 år gamle barn i Bergen som dannet grunnlaget for dagens prosentilkurver for lengde, vekt og hodeomkrets hos barn eldre enn fire år (4, 5). Dagens referanser for barn i alderen 0-4 år kommer fra SYSBARN-undersøkelsen utført i Oslo og Hedmark i 1982-4, samt data fra Medisinsk fødselsregister (6). De gjeldende norske referansene er derfor basert på målinger utført for 23-36 år siden.

Det har tilkommet en bekymringsfull økning i overvekt og fedme de siste tiårene i utviklede land, en tendens som man nå også kan se i utviklingsland. Prevalensen av overvekt er blitt 2-3 doblet de siste år i USA og Europa og den ligger nå mellom 12% og 20% hos barn i alderen 7-11 år i Nord- og Vest-Europeiske land (7, 8, 9). Fedme er et alvorlig helseproblem allerede i barnealder og barneovervekt er relatert til økt morbiditet og mortalitet i voksen alder (10, 11, 12).

Økningen i antall barn med overvekt og fedme viser viktigheten av gode klinisk verktøy for å vurdere overvekt og fedme. Dagens referanser har kun vekt-mot-høyde kurve samtidig som kroppmasseindeks (body mass indeks, kg/m2, (KMI)) er blitt internasjonalt anbefalt til bruk for å vurdere graden overvekt og fedme. KMI-kurver for barne- og ungdomspopulasjonen har manglet i Norge, men er nå laget for første gang i regi av Vekststudien i Bergen.

Hensikt

  1. Skaffe informasjon over lengde/høyde og kroppsproporsjoner. Det sistnevnte innebærer målinger av sittehøyde, armspenn, hodeomkrets, underarmslengde og legglengde.
  2. Skaffe informasjon over forekomsten av overvekt og fedme hos norske barn og unge, sammenligne målinger av kroppsmasseindeks (kg/m2), hudfolder og mageomfang.
  3. Skaffe informasjon om tilveksthastighet.
  4. Kartlegge faktorer som kan påvirke vekst- og vektutvikling hos norske barn.
  5. Utforme klinisk relevante prosentil/SD kurver for en rekke vekstparametere.

Materiale og metode

Design

  1. Tverrsnittsundersøkelse for å kartlegge vekst- og vektparametere. Denne ble gjennomført i perioden november 2003 til desember 2006. Følgende målinger ble gjort:
    • Lengde/høyde og vekt hos 0-19 år gamle barn
    • Hodeomkrets hos 0-15 år gamle barn
    • Sittehøyde og mageomfang hos 4-19 år gamle barn
    • Armspenn, hudfolder, underarms- og legglengde hos 4-15 år gamle barn
  2. Longitudinell undersøkelse for å kartlegge tilveksthastighet. Omtrent halvparten av barna i alderen 6-18 år ble målt ett år senere – da kun måling av høyde og vekt. Datainnsamlingen ble gjennomført i perioden 2004-2006.
  3. Kartlegging av faktorer som kan påvirke vekst- og vektutvikling. I denne delen av studien utføres en spørreundersøkelse og kobling av dataene opp mot eksisterende databaser. Spørreundersøkelsen ble gjennomført i 2006 og 2007. Svarprosenten var 67%. Spørreundersøkelsen inneholder 38 spørsmål til alle foresatte som hadde barn med alder under 15 år på måletidspunktet.
  4. Utforming av klinisk relevante vekstkurver.

Barnepopulasjonen

Tverrsnittsundersøkelsen ble gjennomført i perioden november 2003 til desember 2006 da til sammen 8312 barn i alderen 0-19 år ble inkludert og målt. Barna ble rekruttert fra Bergen basert på tilfeldig stratifisert utvelgelse av helsestasjoner (n = 8), barnehager (n = 34) og skoler (n = 24, derav 19 barne- og/eller ungdomsskoler og 5 videregående skoler). Alle barn ble invitert til å delta, men kun barn der det forelå skriftlig samtykke fra foreldrene og/eller barna om deltakelse, ble målt. På helsestasjonene ble rundt 98 % av tilgjengelige barn målt. Deltakelsesprosenten var 57 % i barnehagene, 69 % i barneskolene (1. – 7. skoletrinn), 53 % i ungdomsskolene (8. – 10. trinn) og i de videregående skolene (1. – 3. trinn) 45 %. Deltidsplass i barnehage, aktiviteter i barnehagen eller på skolen måledagen, reiser og sykefravær var alle faktorer som påvirket oppslutningen i tillegg til at noen ikke ønsket å delta.

Målingene (13)

Barna ble målt av helsesøstere ansatt i studien på helsestasjonene, mens barna i barnehagene og på skolene ble målt av studiesykepleiere som arbeidet i team, to og to sammen. Målingene, utført mellom kl. 08.30 og 13.00, ble ført direkte inn på bærbar datamaskin.

Liggende lengde ble målt opp til to års alder med Harpenden Infant Measuring Table®. Barna ble målt uten bleie. Hodet ble holdt av foreldre inntil hodeplaten, således at den nedre orbitakanten lå vertikalt i plan med øreåpningen. Begge bena ble holdt utstrakt av helsesøster, og den flyttbare platen ført opp til fotsålene.

Høyde ble målt stående fra og med to års alder med Holtain Portable Stadiometer®. Barna ble målt avkledd, men med truse og T-skjorte på. Målingen ble utført uten sko og strømper for å se om fotstillingen var riktig og hælene ikke løftet fra gulvet. Barna ble målt med føttene sammen og med hælene, setet og skuldrene inntil måleren. Dersom håret var tykt, ble det lagt et lett trykk på hodeplaten. Barna ble bedt om “å stå rett” og målingen ble tatt i normal respirasjon. Hodestillingen var slik at nedre orbitakant lå i horisontalt plan med øreåpningen.

Vekt ble målt på helsestasjonen uten bleie med digital spebarnsvekt (Seca®). I barnehagene og på skolene ble vekten målt med truse og evt. BH på med digital personvekt (Seca®).

Ved måling av hodeomkrets ble største hodeomkrets målt med måleband av metall (Lufkin®).

Kvalitetskontroll

Ved starten av hver måledag ble måleutstyr, høyde og lengdemålere, kontrollert. Personvekter på helsestasjonene ble kontrollert to ganger årlig og på skolen eller i barnehagen hver gang de ble flyttet (til ny skole/barnehage). To ganger årlig deltok alle målere i felles måleøkt hvor 10 barn ble målt to ganger av alle målere. Målepresisjonen til målere ble vurdert samt variasjonen mellom målere.

Statistiske analyser

Det ble utført beregninger av utvalgsstørrelse på grunnlag av ønsket statistisk styrke. Prosentilkurver ble utarbeidet med LMS-metoden (14). Dataene er for øvrig analysert med programvarene SPSS, STATA og R.

Relevante hovedresultater

  1. Økning i vekt mot høyde hos barn og unge(15).
    Blant barna i alderstrinnene 4-16 år er forekomsten av overvekt og fedme 12,5 % og 2,1 % hos guttene, og 14,8 % og 2,9 % hos jentene ( jfr. IOTF-cut-offs). Sammenlignet med tall fra 1970-årene er 8 % av guttene og 7,2 % av jentene over 97,5-prosentilen i vekt-mot-høyde fra 1971-4. Forskjellene er størst i øverste prosentilene, mens de laveste er uforandret. Vekstøkningen rammer derfor stort sett en undergruppe i den norske barnebefolkningen. Studien viser også økning i hudfolder. Kun etnisk norske barn inngikk i denne analysen for å gjøre den sammenlignbar med tallene fra 1970-tallet.
  2. Nye vekstkurver for norske barn i alderen 0-19 år(16).
    På grunnlag av datamaterialet fra Vekststudien i Bergen er det utarbeidet nye prosentilkurver for alderen 0-12 måneder (hhv. hodeomkrets, lengde og vekt mot alder), 1-5 år (hhv. hodeomkrets, lengde/høyde og vekt mot alder), 4-19 år (hhv. høyde og vekt mot alder) og 2-19 år (kroppsmasseindeks (KMI) mot alder). På kurvene er det lagt inn grå felt som definerer området mellom median +2,0 til +2,5 standardavvik (s) og området mellom median –2,0 til –2,5 s. På KMI-kurven er det angitt grenseverdier for overvekt, fedme og undervekt. De nye kurvene avspeiler veksten hos dagens norske barnebefolkning og kan erstatte de eksisterende vekstkurver når vekst- og vektutvikling skal følges i primær- eller spesialisthelsetjenesten.
  3. De nye kurvene sammenlignet med eksisterende norske referanse (16).
    Dagens barn i alderen 0-4 år har lengde/høyde og vekt som kun er marginalt endret fra eksisterende vekstkurvene. For eldre barn foreligger derimot en økning i 50-prosentilen for høyde med opp til 3,4 cm hos gutter og 2,5 cm hos jenter. For barn over 4 år har vekt i forhold til høyde også økt, og spesielt gjelder dette øverste prosentilene. Sekulære veksttrender gjenspeiler behovet for nye vekstkurver.
  4. De nye kurvene sammenlignet med internasjonale vekstkurver fra WHO for alderen 0-5år (16). Kurvene til dagens norske barn ligger over WHO-kurvene for fødselsvekt, lengde/høyde, vekt og hodeomkrets for aldersgruppen 6 mnd til 5 års alder, noe som kan gjenspeile foreskjeller i omgivelsene eller vekstpotensialet mellom populasjonene. Disse forskjellende var framdeles tilstede hos de norske barna som ble brysternærte etter retningslinjene av mødre som ikke røykte. (17)
  5. Pårørendes oppfatning av barnas vekst (18).
    Pårørende ble stillt spørsmål om hvordan de oppfattet barnas vekt. Svarene ble så sammenlignet med målte verdier av barna (høyde og vekt med beregnelse av BMI). 71.2 % av foreldrene til barna med overvekt eller fedme oppfattet sine barn som normalvektige. I forskolealder var dette tallet litt over 90%. Slik “blindhet” ovenfor avvikende vektutvikling er også kjent blant helsepersonell. Funnene illustrerer viktigheten av regelmessige målinger av vekt og høyde hos barn og unge.
  6. Mageomfang og mage-for-høyde ratio hos barn 4-18 år (19).
    For første gang er det publisert vekstmodeller for norske barns mageomfang og mageomfang-for-høyde ratio og laget percentiler som er alders og kjønnsjustert. Grenseverdier for mageomfang som best assosierer til IOTF-definert (basert på KMI) overvekt og fedme.  Norske barn ligger i et nedre område når mageomfang er sammenlignet med tall fra USA og flere land i Europa. Vi ser i likhet med mange andre land at gutter har tendens til åha større bukomfang enn jenter.
  7. Hudfolder hos barn 4-16 år (20).
    Oppdaterte referanseverdier med prosentiler for triceps og subscapularis hudfolder og på samme måte som for bukomfang beskrevet hvilken verdi (cut-off) som assosierer best til IOTF definert overvekt og fedme. Vi finner at jenter har mer underhudsfett enn gutter fra tidlig alder, overensstemmende med funn fra andre land. Tidligere arbeid fra Vekststudien har vist at norske barns hudfolder har økt mer siden 70-tallet enn vekt for høyde. Dette kan bety at fettmengden øker hos norske barn på bekostning av muskulatur eller skjelettmengde.

Referanser

  1. Werner B. Sekulära förändringer i kroppslängd. Pediatrisk Endokrinologi 2008;22:6-15.
  2. Sundal A. Hodets største omkrets hos barn fra fødselen til syv års alder. Tidsskr Nor Lægefor 1949;69:688-89.
  3. Sundal A. The norms for height (length) and weight in healthy Norwegian children from birth to 15 years of age. Bergen: Universitetet i Bergen; 1957.
  4. Waaler PE. Anthropometric studies in Norwegian children. Acta Paediatr Scand Suppl 1983;308:1-41.
  5. Knudtzon J, Waaler PE, Skjaerven R, Solberg LK, Steen J. [New Norwegian percentage charts for height, weight and head circumference for age groups 0-17 years]. Tidsskr Nor Lægeforen 1988;108:2125-35.
  6. Knudtzon J, Waaler PE, Solberg LK, Grieg E, Skjaerven R, Steen J, et al. [Height, weight and head circumference of 0-4 year-old children. Data based on the SYSBARN registration and medical register of births]. Tidsskr Nor lægeforen 1988;108:2136-42.
  7. Ebbeling CB, Pawlak DB, Ludwig DS. Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure. Lancet 2002;360:473-82.
  8. Chinn S, Rona RJ. Prevalence and trends in overweight and obesity in three cross sectional studies of British Children, 1974-94. BMJ 2001;322:24-6.
  9. Fredriks AM, van Buuren S, Wit JM, Verloove-Vanhorick SP. Body index measurements in 1996-7 compared with 1980. Arch Dis Child 2000;82:107-12.
  10. Whitaker RC, Pepe MS, Wright JA, Seidel KD, Dietz WH. Early adiposity rebound and the risk of adult obesity. Pediatrics 1998;101:E5.
  11. Engeland A, Bjorge T, Sogaard AJ, Tverdal A. Body mass index in adolescence in relation to total mortality: 32-year follow-up of 227,000 Norwegian boys and girls. Am J Epidemiol 2003;157:517-23.
  12. Sayer AA, Syddall HE, Dennison EM, Gilbody HJ, Duggleby SL, Cooper C, et al. Birth weight, weight at 1 y of age, and body composition in older men: findings from the Hertfordshire Cohort Study. American J Clin Nutr 2004;80:199-203.
  13. Juliusson P, Vinsjansen S, Nilsen B, Sælensminde H, Vågset R, Eide G, et al. Måling av vekst og vekt: En oversikt over anbefalte teknikker. Pediatrisk Endokrinologi 2005;19:23-9.
  14. Cole TJ. The LMS method for constructing normalized growth standards. Eur J Clin Nutr. 1990;44:45-60.
  15. Juliusson P, Roelants M, Eide G, Hauspie R, Waaler P, Bjerknes R. Overweight and obesity in Norwegian children: Secular trends in weight-for-height and skinfolds. Acta Paediatr 2007;96:1333-7.
  16. Júlíusson PB, Roelants M, Eide GE, Moster D, Juul A, Hauspie R, Waaler PE, Brknes R. Vekstkurver for norske barn. Tidsskr Nor Legefor  2009;129:281-6.
  17. Júlíusson PB, Roelants M, Hoppenbrouwers K, Hauspie R, Bjerknes R. Growth of Belgian and Norwegian children compared to the WHO growth standards: Prevalence below –2 and above +2 standard deviations and the effect of breastfeeding. Arch Dis Child 2011;96:916-21
  18. Júlíusson PB, Roelants M, Markestad T, Bjerknes R. Parental perception of overweight and underweight in children and adolescents. Acta Paediatr 2011;100:260-5.
  19. Brannsether B, Roelants M, Bjerknes R, Júlíusson PB. Waist circumference and waist-for-height ratio in Norwegian children 4-18 years – reference values and cut-off levels. Acta Paediatrica 2011;100:1576-82.
  20. Brannsether B, Roelants M, Bjerknes R, Júlíusson PB. References and cut-offs for triceps and subscapularis skinfolds in Norwegian children 4-16 years of age. Eur J Clin Nutr 2013;67:928-33.

Beskrivelse og veiledning for bruk

Dagens vekstkurver for norske barn i alderen 0-19 år

Bakgrunn

Sammenlignet med tidligere norske vekstkurver, viser Vekststudien i Bergen at norske barn er blitt høyere og de tyngste barna er blitt tyngre enn for 25-35 år siden. Dette gjør det nødvendig med nye vekstkurver.

Kurvene som er presentert som finnes på denne nettsiden er basiskurver som det er behov for i alt helsearbeid med barn (1). Senere vil det bli utarbeidet spesialkurver for vurdering av vekstproporsjoner (f. eks. sittehøyde, armspenn,  nderarmslengde, legglengde, mageomfang og hudfolder).

Datagrunnlaget

I 2003-6 ble 8.299 barn i alderen 0-19 år målt ved tilfeldig utvalgte helsestasjoner, barnehager og skoler i Bergen kommune. I datagrunnlaget for vekstkurvene ble 936 barn der en eller begge foreldrene var fra land utenfor Norden og 85 barn
med kronisk sykdom eller prematuritet ekskludert. Målinger fra totalt 7 278 barn ble således brukt i arbeidet med kurvene, herav data fra 3 756 gutter og 3 535 jenter. Av disse var 2736 barn yngre enn fem år. Data for fødselslengde, fødselsvekt og hodeomkrets ved fødsel ble hentet fra Medisinsk fødselsregister. Data for pubertetsutvikling er hentet fra den nyest tilgjengelige studien i Skandinavia og bygger på undersøkelser av 1925 danske gutter og jenter i alderen 6-19,9 år fra København-området, innsamlet i 1991-3 (5).

Måleteknikk

Det ble anvendt standardisert måleteknikk som du kan lese mer om her.

Statistiske analyser og utarbeidelse av kurver

Prosentilkurvene ble utarbeidet ved hjelp av vekstmodellen LMS utarbeidet av Cole og Green (6).

Generell beskrivelse

De nye prosentilkurvene presenterer lengde/høyde, hodeomkrets, vekt og kroppsmasseindeks (KMI) og er delt inn i tre aldersintervaller; 0-1 år, 1-5 og 4-19 år. I tillegg til prosentillinjer er det lagt inn grå felt som representerer henholdsvis området mellom median +2,0 til +2,5 standardavvik (s) og median –2,0 til –2,5 s. Aksene er lineære. På kurvene er det også en tabell til å føre inn aktuelle målinger og plass til å føre på navn og fødselsdato. Videre er det på kurvene satt inn en del relevante definisjoner og forklaringer. Deling av referansematerialet i tre aldersintervaller gir god avstand mellom de enkelte prosentillinjene og dermed funksjonell arbeidsplass på diagrammene.

Kurvene for henholdsvis 0-1 og 1-5 år gamle barn har samme mal. Øverst på arket er satt inn hodeomkrets mot alder, i midten lengde/høyde mot alder og nederst vekt mot alder. Kurvearket for barn/ungdom i alderen 4-19 år viser høyde mot alder øverst og vekt mot alder nederst. KMI-kurvene er laget for alderen 2-19 år. Her er det lagt inn et grått område øverst som representerer The International Obesity Task Force (IOTF) sine grenseverdier for overvekt og fedme (7). Disse tar utgangspunkt i KMI på minst 25,0 kg/m2 (overvekt) (iso-KMI 25) og 30,0 kg/m2 (fedme) (iso-KMI 30) ved alder 18 år og er ekstrapolert ned i alder. Dette ble gjort på den måten at samme standardiserte avviksskår ble fulgt fra representativt punkt ved alder av 18 år og nedover (7). På KMI-kurvene er det også lagt inn WHOs grenseverdier for grad 1 og grad 2 undervekt. Disse tar utgangspunkt i KMI 18,5 kg/m2 (grad 1 undervekt) og 17,0 kg/m2 (grad 2 undervekt) ved alder 18 år, også ekstrapolert ned i alder (8).

På vekstkurvene for alderen 4-19 år er det videre lagt inn referanser for pubertetsutvikling (5). På kurvene for gutter finnes prosentiler for «T4 ml» (dvs. testikkelstørrelse 4 ml), som indikerer pubertetsstart og P2-P4 (Tanner-stadier for pubesbehåring (9)). For jentene er det lagt inn prosentiler for B2-B4 (Tanner-stadier for brystutvikling (10)), P2-P4, samt prosentiler for tidspunkt for menarke.

Kurvene er basert på en tverrsnittsundersøkelse og gir derfor en beskrivelse hvordan lengde/høyde, vekt eller hodeomkrets til det enkelte barnet står sammenlignet med andre barn til hver tid. Kurvene sier mindre om forventet vekstutvikling hos det enkelte barn.

På grunn av lang tradisjon i Norge med bruk av prosentilkurver, har også de siste vekstkurvene også prosentillinjer. Prosentilkurvene antas å være enklere å forklare og blir lettere forstått av foresatte og barn. Standardavvik er likevel bedre  gnet til forskningsformål med beregning av standardisert avvikskår. Nasjonale og internasjonale definisjoner og kriterier benytter også i økende grad grenseverdier der standardavvik inngår, for eksempel gjelder dette definisjonen av barn født små i forhold til gestasjonsalder (11) og i risikovurderinger av barn med kortvoksthet (12). Dagens norske kurver kombinerer begge tilnærminger ved at det brukes prosentillinjer sammen med grå felter som representerer median +2 til +2,5 s  g –2 til –2,5 s.

Kurve for hodeomkrets mot alder

Kurvene viser utvikling av hodeomkrets fra fødsel opp til 5 års alder. Det foreligger forskjeller når sammenlignet med tidligere referanse ved at de nye kurvene ligger litt under (1). Denne forskjellen har imildertid ikke klinisk betydning, og antas å være forårsaket av ulikheter i måleteknikk og standardisering. SYSBARN-registreringen på 1980-tallet samlet inn rutinemessige målinger fra helsestasjonene, mens i Vekststudien ble målingene utført av et begrenset antall helsesøstere og sykepleiere med spesialtrening i standardisert måleteknikk.

Hodeomkrets skal måles ved alle helsestasjonskontrollene første 12 levemåneder (13). Ved krysning av 1-2 prosentilkanaler uten suspekte funn, gjentas målingen etter 4. uker. Ved kliniske funn eller krysning av 3 prosentilkanaler bør barnet utredes, men friske barn med hodeomkrets under 3. prosentilen bør kun henvises hvis hodeomkrets avflater fra 3. prosentilen (13).

Kurve for lengde/høyde mot alder

For barn yngre enn 4 år viser dagens kurver minimale forskjeller fra kurvene utarbeidet på basis av Waalers data (1). For eldre barn foreligger det derimot en økning i 50-prosentilen for høyde med opp til 3,4 cm hos gutter og 2,5 cm hos jenter i tråd med at norske barn i disse aldersgruppene er høyere enn på 1970-tallet.

Ved overgangen fra måling av liggende lengde (fra fødsel opp til 2 års alder) til stående høyde (etter 2 års alder) går den målte lengden noe ned, vanligvis i underkant av 1 cm. Slik det er gjort i en del andre land (14, 15), samt i de tidligere norske vekstkurvene, er det sett bort fra dette, fordi denne forskjellen ikke oppfattes som klinisk relevant. Derfor er dagens norske kurver også jevne og uten «hakk» ved toårsalder.

Erfaringsmessig er kryssing av prosentillinjer vanlig første de to til tre leveår, et fenomen man også normalt kan se rundt puberteten. Det er vanlig å definere kortvoksthet som høyde < 3 prosentilen i forhold til alder. De fleste barn som  befinner seg under 3 prosentilen er imidlertid friske og trenger ikke utredning. Høyde bør vurderes opp mot det genetiske potensialet, og om aktuell høyde ligger klart under midtforeldrehøyden korrigert for alder, er utredning indisert.
Avflatning av lengde eller høyde bør utredes hvis barn har krysset to prosentillinjer mellom målinger og er under 5 år (13). Barn som vokser under 3 prosentilen, over 97 prosentilen, eller har krysset en prosentillinje og over 18 mnd, bør følges  opp med årlige lengde/høydemålinger inntil avklaring (13).

Kurve for vekt mot alder

For barn yngre enn 4 år er dagens kurver like de tidligere referansene. For barn i alderen 4-19 år har imidlertid de øverste prosentilene beveget seg opp i takt med økning i forekomsten av overvekt og fedme.

Vurdering av overvekt og fedme skal inkludere beregning og plotting av KMI. For barn under 5 år bør vekt mot alder alltid vurderes opp mot lengde/høyde mot alder. Barn under 3 prosentilen eller over 97 prosentilen bør vurderes med tanke på sykelig vektavvik.

Kurve for KMI mot alder

På KMI-kurvene er det lagt internasjonalt anerkjente grenseverdier for henholdsvis overvekt og fedme som foreslått av IOTF (7). Dette er robuste linjer som ikke endres med sekulære trender. Derfor går det tydelig fram av kurvene når et barn er i faresonen for å utvikle overvekt eller fedme. De angitte grenseverdiene for overvekt, fedme og undervekt er likevel først og fremst et screeningverktøy og ikke et diagnostisk verktøy for det enkelte barn (14). Det er viktig å ha i mente at KMI har sine begrensninger, og at den bør oppfattes som et tillegg til klinisk undersøkelse (15, 16). KMI sier for eksempel ingen ting om fettfordelingen i kroppen (sentral versus perifer), noe som igjen er knyttet opp mot helserisiko (17). Videre skiller KMI dårlig mellom muskulatur og fett, KMI kan derfor være uforandret når muskelmassen øker og fettmassen går ned, som ved trening (18). Inn på KMI-kurvene er det også lagt inn grenseverdier for grad 1 og grad 2 undervekt (8).

Ved mistanke om vektavvik, over- eller undervekt, bør KMI beregnes og plottes. Hvis iso-KMI 25 overstiges bør det oppfattes som faresignal med tanke på overvektutvikling, spesielt hvis det foreligger risikofaktorer i familien (13). Dersom iso-KMI 30 overstiges, foreligger betydelig overvekt og tiltak bør iverksettes. Faresignaler for undervekt er hvis barnets KMI ligger under undervekt grad 1 grensen (13).

Kurve for vekt mot lengde/høyde

Kurver for vekt mot lengde/høyde for barn i alderen 0-5 år (50-155 cm) ble utarbeidet høsten 2010 som et supplement til kurvene som ble publisert i 2009. De er foreløpig kun tilgjengelige på denne hjemmesiden. Det foreligger lang tradisjon
i Norge å anvende disse kurvene. Bruk av vekt-mot-lengde/høyde kurve gir likevel i fleste tilfeller lite utover samtidig vurdering av lengde/høyde-mot-alder og vekt-mot-alder kurver. I tilfeller hvor alder til barnet er ukjent eller når barnet ble født prematurt vil vekt-mot-lengde/høyde imidlertid kunne være nyttig. For barn over 5 år bør BMI-mot-alder kurven brukes når en ønsker å vurdere vekt i forhold til høyde.

Referanse for pubertetsutvikling

Oversikten over pubertetsutviklingen til danske barn som er inkludert i dagens norske vekstkurver er basert på data samlet inn i årene 1991-3 (5). Den viser ingen endringer i pubertetstidspunkt sammenlignet med en dansk studie fra 1964. Menarkealderen som er registrert i Vekststudien i Bergen (data ikke vist her), viser videre godt samsvar med den danske pubertetsreferansen. Median menarkealder (50-prosentilen) ligger i begge tilfeller litt i overkant av 13 år (5). Tidspunktet for den gjennomsnittlige menarkealderen har vært uforandret i Norge de siste 50 år (19), noe som tyder på at den sekulære trenden i vekst og vekt ikke er fulgt av en tilsvarende sekulær trend i pubertet. Tidligere vekstkurver adopterte Tanners prosentiler for pubertetsutvikling, basert på undersøkelser av engelske barn på 1950-tallet (20). Den danske referansen viser dog ikke systematiske forskjeller fra den eldre engelske, og de største avvikene for de enkelte prosentiler er opp til halvt år.

Prosentiler for testikkelvolum er med de nye kurvene presentert for første gang. Bakgrunnen er at det første kliniske pubertetstegn ved normal pubertet hos gutter er testikkelvolum på 4 ml.

Vekstkurver for ulike etniske grupper og sykdommer

Det er utarbeidet en lang rekke vekstkurver fra ulike land og for ulike populasjoner av friske barn. I tillegg finnes det mange vekstkurver for barn med ulike sykdommer og syndromer. En nyttig oversikt med nedlastbare kurver finnes på denne nettsiden: http://www.forgottendiseases.org

Referanser

1. Júlíusson PB, Roelants M, Eide GE, Moster D, Juul A, Hauspie R, Waaler PE, Bjerknes R. Vekstkurver for norske barn. Tidsskr Nor Legefor 2009;129:281-6.

2. Brannsether B, Roelants M, Bjerknes R, Jùlìusson PB. Waist circumference and waist-to-height ratio in Norwegian children 4-18 years of age: Reference values and cut-off levels. Acta Paediatr, 2011;100:1576-84.

3. Brannsether B, Roelants M, Bjerknes R, Júlíusson PB. References and cutoffs for triceps and subscapular skinfolds in Norwegian children 4-16 years of age. Eur J Clin Nutr 2013;67:928-33.

4. Júlíusson PB, Roelants M, Hoppenbrouwers K, Hauspie R, Bjerknes R. Growth of Belgian and Norwegian children compared to the WHO growth standards: prevalence below -2 and above +2 SD and the effect of breastfeeding. Arch Dis Child 2011;96:916-21.

5. Juul A, Teilmann G, Scheike T, Hertel NT, Holm K, Laursen EM, et al. Pubertal development in Danish children: comparison of recent European and US data. Int J Androl. 2006;29:247-55.

6. Cole TJ, Green PJ. Smoothing reference centile curves: the LMS method and penalized likelihood. Stat Med. 1992l;11:1305-19.

7. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320:1240-3.

8. Cole TJ, Flegal KM, Nicholls D, Jackson AA. Body mass index cut offs to define thinness in children and adolescents: international survey. BMJ 2007;335:194.

9. Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child 1970;45:13-23.

10. Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969;44:291-303.

11. Saenger P, Czernichow P, Hughes I, Reiter EO. Small for gestational age: short stature and beyond. Endocrine Rev 2007;28:219-51.

12. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone (GH) deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society. GH Research Society. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3990-3.

13. Retningslinjer for veiing og måling av barn og ungdom: Sosial- og helsedirektoratet; 2010.

14. Flegal KM, Tabak CJ, Ogden CL. Overweight in children: definitions and interpretation. Health Educ Res 2006;21:755-60.

15. Dietz WH, Robinson TN. Use of the body mass index (BMI) as a measure of overweight in children and adolescents. J Pediatr 1998;132:191-3.

16. Chinn S. Definitions of childhood obesity: current practice. Eur J Clin Nutr. 2006;60:1189-94.

17. Freedman DS, Serdula MK, Srinivasan SR, Berenson GS. Relation of circumferences and skinfold thicknesses to lipid and insulin concentrations in children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Am J Clin Nutr 1999;69:308-17.

18. Hall DM, Cole TJ. What use is the BMI? Arch Dis Child 2006;91:283-6.

19. Liestol K, Rosenberg M. Height, weight and menarcheal age of schoolgirls in Oslo–an update. Ann Hum Biol 1995;22:199-205.

20. Tanner JM, Whitehouse RH. Clinical longitudinal standards for height, weight, height velocity, weight velocity, and stages of puberty. Arch Dis Child 1976;51:170-9.